Разбор целиком: начать с ухода, с врача или с процедуры?

«Может, сначала попробовать домашний уход?» — вопрос звучит как компромисс между «ничего не делать» и «сразу к косметологу». Иногда так и есть. Но у вопроса есть ловушка: он предполагает, что уход, врач и процедура — ступени одной лестницы к одной цели. На деле у каждой ступени свои задачи и свои пределы, и правильная первая ступень зависит от того, что именно вы хотите изменить.

Этот разбор не назначает ни крем, ни процедуру. Он помогает решить, с чего начать разговор: с самим собой или с врачом.

Сначала — что именно беспокоит

Американская академия дерматологии (AAD) описывает фотостарение (изменения кожи от ультрафиолета) как набор разных явлений: морщины, пигментные пятна, дряблая кожа, неравномерный или красноватый цвет лица. И для каждого перечисляет свой набор методов:

• морщины: среди прочего филлеры и ботулотоксин, химический пилинг, лазерная шлифовка;
• пигментные пятна: IPL, лазерная шлифовка, криотерапия;
• дряблая кожа: ультразвук и неинвазивная радиочастота для подтяжки, филлеры;
• неравномерный или красноватый цвет: IPL и лазеры.

Дерматологи часто сочетают несколько методов, потому что признаки разные.

Список AAD — не рецепт, а карта: у разных признаков разные ступени, и выбирать начинают с признака, а не с процедуры. Но карта не говорит, какой путь подходит вам и насколько он доказан. AAD же напоминает, что значительная часть повреждений кожи от солнца необратима, хотя лечение может уменьшить некоторые их признаки.

Первый шаг поэтому — сформулировать цель. По совету AAD, до любой косметической процедуры спросите себя, чего вы хотите добиться: ясная цель помогает выбрать. Как превратить «хочу выглядеть свежее» в одну наблюдаемую цель, разобрано в Bite о том, что именно вы хотите изменить.

Что сначала показывают врачу — иногда немедленно

До ухода и до процедуры есть вопрос важнее: нет ли на коже того, что вообще не задача для косметики.

Американское онкологическое общество (ACS) называет самым важным предупреждающим признаком меланомы новое пятно на коже или пятно, которое меняет размер, форму или цвет. Ещё один важный признак — пятно, не похожее на все остальные («гадкий утёнок»). Правило ABCDE:

• A — асимметрия: одна половина не похожа на другую;
• B — край неровный, рваный, зазубренный или размытый;
• C — цвет неоднородный, может включать оттенки коричневого, чёрного, розового, красного, белого или синего;
• D — диаметр больше 6 мм, хотя меланома бывает и меньше;
• E — изменение размера, формы или цвета.

Другие признаки по ACS: незаживающая ранка; пигмент, расползающийся за край пятна; покраснение или новый отёк за его краем; изменение ощущений — зуд, болезненность или боль; изменение поверхности — шелушение, мокнутие, кровоточивость, бугорок. ACS советует показать врачу любое пятно, которое вас беспокоит.

AAD советует немедленно обратиться к дерматологу, если родинка или пигментное пятно проявляет признаки ABCDE, и записаться к дерматологу, если появились новые пятна, если какое-то пятно не похоже на остальные или если пятна меняются, чешутся или кровоточат. Такое пятно сначала показывают врачу, а не убирают процедурой. Эти признаки — повод для осмотра, а не способ самому исключить меланому.

«Сначала к дерматологу» — совет AAD для США; что это обязательно в России или ЕС, курс не подтвердил. В России опора другая: обязанность самого врача. По порядку оказания помощи по профилю «косметология» (приказ № 381н, пп. 7–8) при подозрении на злокачественное новообразование кожи врач-косметолог направляет пациента в первичный онкологический кабинет. Доброкачественное новообразование, выявленное врачом-косметологом, удаляют с последующим патоморфологическим исследованием. Это обязанность врача-косметолога, а не правило для салона. Подробнее о пятнах, мелазме, розацеа и акне с узлами — в Bite о том, с чем сначала идти к врачу.

Ступень «уход»: что она может

Если тревожных пятен нет, а цель — замедлить фотостарение, у ступени «уход» есть рандомизированное исследование. По материалам AAD, солнце играет главную роль в преждевременном старении кожи. Первый совет AAD против него — ежедневная защита: тень, защитная одежда, очки, блокирующие УФ и солнцезащитное средство широкого спектра, SPF 30 или выше, водостойкое.

В рандомизированном исследовании в австралийском городе Намбур 903 взрослых младше 55 лет случайным образом разделили на две группы: одна наносила солнцезащитный крем широкого спектра каждый день, другая — по желанию. Через 4,5 года в группе ежедневного нанесения не обнаружили измеримого нарастания признаков старения кожи; прирост старения был на 24% меньше, чем в группе «по желанию». Это замедление, а не омоложение: 24% — меньший прирост, а не меньше морщин. Подробно — в Bite о солнцезащите.

Следующая ступень ухода — третиноин, и здесь граница между «домашним» и «у врача» стирается. Систематический обзор семи рандомизированных исследований пришёл к выводу, что местный третиноин улучшает вид кожи при фотостарении: морщины, неравномерную пигментацию, тусклость, лентиго. Длительность лечения в исследованиях — от 3 до 24 месяцев.

Статус третиноина зависит от страны.

Данные о третиноине нельзя переносить на косметику с ретинолом: это другой продукт. Чем они различаются, разобрано в Bite о ретиноидах.

Где уход заканчивается

Прямой ответ на вопрос «поможет ли крем» есть в инструкции рецептурного крема Renova (третиноин, США). Она называет его вспомогательным средством для смягчения мелких морщин лица у тех, кто соблюдает комплексный уход и избегает солнца. И прямо пишет: он не устраняет морщины, не восстанавливает повреждённую солнцем кожу, не обращает фотостарение вспять. Влияния на глубокие морщины, шероховатость, пятнистую пигментацию, лентиго, телеангиэктазии и дряблость кожи он не показал.

По той же инструкции эффект наступает постепенно: может понадобиться до 6 месяцев лечения, а в информации для пациента сказано, что изменения обычно заметны через 3–4 месяца. После прекращения улучшение может постепенно исчезнуть. Безопасность и эффективность ежедневного применения дольше 52 недель не установлены.

Инструкция Renova запрещает использовать препарат при беременности, при попытках забеременеть или при высоком риске беременности; если беременность наступила во время лечения, нужно немедленно связаться с врачом. Поэтому рецептурный «домашний» уход — тоже решение, принятое с врачом.

Вывод для лестницы: если ваша цель — объём, глубокие складки или провисание, в этом разборе нет данных, что уход с этим справляется: инструкция Renova прямо пишет, что влияния на глубокие морщины и дряблость он не показал, а об объёме источники разбора не говорят. Это не значит, что уход бесполезен: он отвечает на другой вопрос — как замедлить фотостарение и смягчить мелкие морщины.

Ступень «процедура»: что меняется

Для дряблости AAD среди прочих методов называет филлеры. В некоторых дермальных филлерах гиалуроновую кислоту сшивают, чтобы она дольше сохранялась в организме; по оценке FDA, эффект этого материала держится примерно 6–12 месяцев. Это ступень выше — от крема к инъекции, и правила для неё в разных странах свои.

Если ступень — филлер: когда помощь нужна немедленно

Эти симптомы нельзя «понаблюдать». От них стоит отличать частые эффекты: к частым рискам одобренных применений филлеров FDA относит синяки, покраснение, отёк, боль, болезненность, зуд и сыпь. Большинство таких эффектов появляется вскоре после инъекции, и многие проходят за несколько дней или недель. Срочный маршрут и маршрут «сначала показать врачу» из раздела о пятнах — разные: один не заменяет другой.

Как выбрать первую ступень обсуждения

Лестница ниже — рамка курса, а не правило регулятора и не совет AAD. Наблюдение и отказ от процедуры в ней — полноценные варианты.

Во всех строках, кроме первой, разговор может начаться и с консультации. AAD предлагает спросить на ней, какие процедуры могут решить именно вашу проблему и какая из них лучше всего подходит вам. Дерматолог учитывает историю болезни и состояние кожи, и вариантов может оказаться несколько — в том числе те, о которых вы не думали.

Вопросы, с которыми стоит прийти:

1. Что именно меня беспокоит и к какой ткани это относится?
2. Есть ли на коже что-то, что сначала нужно показать врачу?
3. Что может дать защита от солнца и уход для моей задачи, а чего они не сделают?
4. Какие есть варианты, включая наблюдение и отказ? Какой вы считаете лучшим для меня и почему?
5. Сколько времени нужно, чтобы понять, помогает ли выбранная ступень, и как мы это оценим?
6. Если предлагаете рецептурное средство — какие у него ограничения, в том числе при беременности?
7. Если предлагаете процедуру — какой продукт, какой у него регистрационный документ и что делать при тревожных признаках?

Вывод

«Сначала уход» — разумный старт, если вы хотите защититься от фотостарения или смягчить мелкие морщины и на коже нет ничего, что нужно показать врачу. Для провисания данных в пользу ухода нет: даже рецептурный крем с третиноином Renova, по инструкции, влияния на дряблость не показал. А пятно с признаками ABCDE сначала показывают врачу, а не убирают уходом или процедурой. Первую ступень выбирают по двум вопросам: что именно вы хотите изменить и не нужен ли сначала осмотр.