Сосудистая окклюзия: редкое осложнение, о котором знают заранее

«Осложнений у нас не бывает, мы работаем десять лет», — говорит администратор, и это должно успокоить. На деле это повод насторожиться. Одно осложнение филлеров FDA прямо просит каждого, кто их вводит, знать заранее и иметь на него план: случайное попадание геля в сосуд. Оно редкое. Поэтому «у нас не бывает» — не ответ, а повод спросить, что будет, если всё-таки случится.

Эта тема — о том, какой вопрос задать до укола, чтобы понять, готова ли клиника к худшему сценарию.

Что значит «попасть в сосуд»

Если при введении гель непреднамеренно попадает в кровеносный сосуд, он может закупорить его и нарушить кровоснабжение тканей. Это и называют сосудистой окклюзией.

Представьте садовый шланг, в который попала пробка: вода дальше не идёт, и грядка за пробкой остаётся без полива. Главное аналогия передаёт верно: страдает не только место укола, но и ткани, которые этот сосуд питает. Но у неё есть предел: шланг прочистил — и полив продолжился, а с тканями, оставшимися без кровоснабжения, так бывает не всегда.

Среди описанных последствий — некроз (гибель ткани), нарушения зрения вплоть до слепоты и инсульт. FDA называет это самым тревожным риском филлеров: вероятность низкая, но последствия могут быть серьёзными и необратимыми.

Срочно: признаки, при которых не ждут

До цифр — то, что нужно знать каждому, кто получил филлер.

Как отличить обычный синяк и отёк от этих признаков, подробно разобрано в Bite о том, что нормально после филлера, а что срочно.

Насколько это редко

Здесь легко ошибиться в обе стороны: «не бывает никогда» и «каждый десятый». Курс опирается на одно проверенное исследование частоты.

В ретроспективном когортном исследовании 370 дерматологов с board-сертификацией сообщили о 1,7 млн шприцев одобренных FDA филлеров за 2018–2019 годы. Окклюзия случалась примерно 1 раз на 6 410 шприцев объёмом 1 мл при введении иглой и 1 раз на 40 882 — канюлей. Ни для одного типа филлера риск не превышал 1 на 5 000 шприцев. Хотя бы одну окклюзию отметили 28,6% участников, а 85% окклюзий прошли без долгосрочных последствий.

Как читать эти числа:

• Это частота на шприц, а не на человека и не на процедуру. Число не переводится в «ваш шанс».
• Это опытные врачи и одобренные продукты. Участники — дерматологи с подтверждённой квалификацией, продукты — одобренные FDA. Переносить цифры на другого исполнителя, другой продукт или другую страну нельзя.
• Это данные, которые сообщили сами врачи. Одно ретроспективное исследование — не окончательный ответ.
• Больше чем каждый четвёртый участник видел окклюзию. Редкое на шприц не значит невиданное в практике. Поэтому «у нас не бывает» — не довод.

В том же исследовании у вводивших филлеры больше пяти лет шансы окклюзии были на 70,7% ниже, чем у менее опытных. Это связь, а не доказанная причина, и опыт не исключает риск. Чаще всего окклюзии случались в носогубных складках и губах, а в среднем самыми тяжёлыми были окклюзии в межбровье.

Встречаются и другие цифры частоты — например, «1 на 100 000» или «около 1 на 5 700». Курс не смог их подтвердить по первоисточникам и не использует.

Где и с какими материалами описаны тяжёлые случаи

Самый тяжёлый исход — потеря зрения. О нём есть две большие сводки опубликованных случаев, и обе указывают на одни и те же зоны.

• Отчёт Американской академии офтальмологии: 19 публикаций, 198 случаев потери зрения после случайного введения филлера в сосуд. Материалом в 83% случаев был гиалуроновый гель, в 15% — собственный жир; описаны и случаи после коллагена, PLLA и CaHA. 84% мест введения пришлись на центральную и верхнюю часть лица — нос, лоб, межбровье. Зрение после осложнения не изменилось у 70% пациентов, улучшилось у 28%.
• Обзор 365 случаев 2018–2023 годов: чаще всего вводили в нос (40,6%), лоб (27,7%) и межбровье (19,0%); в 79,6% это была гиалуроновая кислота. В 68,2% случаев с известным исходом зрение не восстановилось.

У этих сводок общая оговорка: опубликованные случаи не дают частоты, а в журналы чаще попадают тяжёлые и необычные истории. Высокая доля гиалуроновой кислоты отражает и то, как часто её применяют, поэтому вывода «гиалуроновый гель опаснее других» отсюда не следует.

И ещё: осложнение бывает не только после гиалуроновых филлеров. После биостимуляторов описано не менее 11 опубликованных случаев нарушения зрения из-за сосудистой окклюзии после CaHA (чаще всего при введении в спинку носа) и по два случая потери зрения — после PLLA и PDLLA с карбоксиметилцеллюлозой. Это счёт публикаций, а не сравнение безопасности.

Для США зоны имеют и регуляторное значение. FDA не рекомендует вводить дермальные филлеры в межбровье, нос, область вокруг глаз, лоб и шею и указывает, что такие применения не одобрены; риски неодобренных применений, по его словам, неизвестны. Это статус в США: он не означает запрета в ЕС или России и не говорит о каждом продукте. Чем зоны отличаются друг от друга, разобрано в Bite о губах, носогубках, зоне под глазами и носе.

«Мы делаем пробу, поэтому безопасно»

Иногда клиника отвечает на вопрос о сосудах так: «Перед введением мы делаем аспирационную пробу». Имеется в виду, что исполнитель оттягивает поршень шприца и смотрит, не появилась ли кровь.

Обзор группы авторов в Aesthetic Surgery Journal заключает, что на эту пробу нельзя полагаться и её не следует использовать как меру безопасности: уверенность в безопасности введения после отрицательной пробы опубликованные данные не подтверждают. Это нарративный обзор и мнение экспертов; по этому вопросу идёт профессиональная дискуссия. В многоцентровом исследовании (14 практик в 9 странах, 5 106 проб у 1 007 пациентов) положительная проба встретилась в 0,69% случаев, но у разных исследователей доля колебалась от 0% до 6,72%. Это исследование измеряло, как часто проба положительна, а не то, предотвращает ли она окклюзию.

Вывод для вас простой. Проба — не гарантия, и «мы делаем пробу» не отвечает на вопрос, что клиника будет делать, если осложнение всё же случится.

Чего ожидать от клиники

FDA обращается к специалистам, вводящим филлеры, с такими рекомендациями:

• знать признаки введения в сосуд и иметь актуальный план, как будут лечить пациента, если это случится; план может включать лечение на месте и/или немедленное направление к другому медицинскому специалисту;
• немедленно остановить введение, если появились признаки попадания в сосуд — побледнение кожи, изменение зрения, признаки инсульта или необычная боль;
• сказать пациентам, что при таких признаках после процедуры нужно немедленно обратиться за медицинской помощью;
• обучить персонал быстро помогать получить медицинскую помощь пациентам, которые звонят с признаками осложнения.

Это слова FDA специалисту. А совет курса читателю такой: раз у добросовестного исполнителя такой план есть, о нём можно спросить до процедуры. Ответ не гарантирует, что осложнения не будет и что всё восстановится. Он показывает, думали ли в клинике об этом заранее.

Что закон требует от клиники, зависит от страны.

Обязательный вопрос

Один вопрос стоит задать в любом случае: «Что вы сделаете, если во время процедуры заподозрите попадание в сосуд, и кто отвечает за этот план?» Хороший ответ конкретен: что есть на месте, кто решает, куда вас направят. Фраза «у нас такого не бывает» на этот вопрос не отвечает: плана в ней нет.

Остальные вопросы помогают проверить этот ответ:

• Есть ли у вас на месте всё необходимое, и куда меня немедленно направят, если понадобится помощь другого специалиста?
• По какому телефону я могу связаться с вами после процедуры, в том числе вечером и ночью?
• Из какого материала филлер и в какую зону вы его вводите? Есть ли у этой зоны особые риски?
• Расскажете ли вы о риске сосудистых осложнений в согласии на процедуру?
• Как я получу точное название продукта, номер партии и информацию для врача, если понадобится помощь?

Вывод

Сосудистая окклюзия редка, но не исключительна: в крупном исследовании с ней сталкивался больше чем каждый четвёртый из опытных врачей. Её нельзя исключить ни опытом, ни пробой, ни выбором гиалуронового геля. Поэтому до укола важно не услышать «у нас не бывает», а получить ответ, что клиника сделает, если это случится. А после укола — знать признаки и при их появлении сразу обращаться за помощью.